“有什么別有病，沒什么別沒錢”，但有了病又沒錢該怎么辦？8月30日正式公布的《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》為可能因病致貧、因病返貧的這些老百姓撐起了保障傘。城鄉(xiāng)居民大病保險將在先行試點的基礎上，逐步推開。昨天，國務院醫(yī)改辦副主任徐善長和首都經濟貿易大學勞動經濟學院和財政金融學院教授庹國柱做客新華網訪談直播間。
啥是“大病”落腳點是費用
徐善長說，“大病”首先不是醫(yī)學的概念，不是一個病種的概念�！按蟛 弊罱K的落腳點是在費用。那大家就要問了，到底什么是“大病”呢？當城鎮(zhèn)居民、農民當年個人負擔醫(yī)療費用分別達到當?shù)爻擎?zhèn)居民年人均可支配收入、農民年人均純收入時，就會發(fā)生災難性醫(yī)療支出，就可能會發(fā)生因病致貧返貧。由此來確定患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用屬于大病保障的內容。所以我們這次所說的大病就是人民群眾患了大病以后所發(fā)生的高額醫(yī)療費用，而不是根據(jù)你的一個病種或者某一個病種確定的。
舉一個簡單的例子，比如闌尾炎不算一個大病，但有時候在手術過程中引起的并發(fā)癥，比如腹膜炎、腸粘連等等，這樣費用就大額增強，這種高額費用就自然進入了大病保障范圍。
兩次報銷都是一次性結算
關于報銷結算，文件要求大病保險要加強與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合經辦服務的銜接,提供“一站式”即時結算服務,確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。就是在醫(yī)院看病的費用通過刷卡等方式就可以及時結算，而不需要基本醫(yī)保報銷完了以后二次到商業(yè)保險公司進行報銷。
關于報銷比例，文件要求在基本醫(yī)保的基礎上，大病保險的實際報銷比例不低于50％。按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例,原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。各地可按照這樣的政策目標和原則，結合地方實際制定細化的報銷比例的保障政策。一些地方在探索過程中，具體的做法是，首先是基本醫(yī)保報銷，基本醫(yī)保按照政策范圍內報銷，報銷完了以后剩下的費用，包括兩種情況：一個是單次住院個人負擔的醫(yī)療費達到了大病的標準；另一種情況是累計一年當中個人負擔的醫(yī)療費用達到了大病的標準，那么，大病保險再次進行報銷。
城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)保和新農合的報銷基礎上如果達到了大病的門檻，那么大病自然就給你報銷了，但是第一次報銷和第二次報銷都是一次性結算，不需要你的基本醫(yī)療保險報了以后看剩了多少錢再拿到大病保險再去報，不是這樣的。
可能會引發(fā)過度醫(yī)療
徐善長表示：大病醫(yī)療保險出臺后有可能會出現(xiàn)三個方面的情況：一是費用的增長隨著經濟社會發(fā)展后有一個正常的增長，比如醫(yī)療技術越來越先進，尤其醫(yī)療消費的需求也慢慢增加，這是一個正常的增長。二是由于大病保險出臺以后，釋放了一些正當醫(yī)療需求，對釋放的醫(yī)療需求我們認為應該客觀地看，過去沒有大病醫(yī)療保險的時候有的老百姓有病是扛著的，有了大病保險之后，老百姓得大病敢去看病了，那這樣的需求釋放我們認為是合理的，我們這個政策的制定就是要讓老百姓們看得起病。三是我們不愿意看到的，也是我們防范的重點，就是有可能誘發(fā)一些不合理的就醫(yī)和過度醫(yī)療。
目前保監(jiān)會正在制定有關加強對商業(yè)保險機構監(jiān)管的配套文件，針對商業(yè)保險機構承辦大病保險業(yè)務制定專門的辦法。財政部門也在制定大病保險的另外一個配套文件，就是對利用基本醫(yī)�；鹣蛏虡I(yè)保險機構購買大病保險明確相應的財務列支和會計核算辦法，加強基金管理。這兩個辦法有望盡快出臺。
針對這三種情況，政策制定過程中也有一些應對。例如在推進大病保險這項工作的同時，要同步推進和加大公立醫(yī)院改革的力度，同時加大對醫(yī)療費用的監(jiān)控。因為醫(yī)療費用的源頭是在醫(yī)院，所以要對醫(yī)院的醫(yī)療行為、用藥行為進行規(guī)范，使一些不合理的診療行為和用藥行為受到嚴格的控制等。
不會多交額外的保險費用
這次大病保險的籌資非常明確，不再讓人民群眾額外地交一筆保險費用，而是從我們基本醫(yī)�；甬斨星幸粔K出來作為大病保險資金。假如有的地方沒有結余的話，每一年我們的基本醫(yī)保都有新的籌資，在調整籌資的同時進行解決。今年，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的人均籌資水平是300塊錢，財政240塊錢，個人拿60塊錢，在這個總盤子里面解決大病保險的資金問題。大病保險的報銷比例我們希望在基本醫(yī)保報銷的基礎之上的實際報銷比例不低于50%，就是基本醫(yī)保已經報銷完了，剩下的費用大病保險平均再報銷50%以上。
按照“十二五”醫(yī)改規(guī)劃要求，到2015年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合政府補助標準提高到每人每年360元以上，也就相當于每年財政新增４０元。同時，個人繳費也相應提高。所以說從靜態(tài)的數(shù)據(jù)分析來看，大病保險的籌資應該是有保障的。
支付方式將改變
徐善長說，支付方式改革是提升醫(yī)保質量的重要內容，人力資源社會保障部、衛(wèi)生部專門出臺相應的文件指導各地推進支付方式改革。目前各地也都在結合當?shù)貙嶋H，進行以總額預付、病種預付為主的支付方式改革探索。關于大病保險，文件要求與基本醫(yī)療保險協(xié)同推進支付方式改革,按照診療規(guī)范和臨床路徑,規(guī)范醫(yī)療行為,控制醫(yī)療費用。保險機構和醫(yī)院有一個結算，這個結算我們要引進市場機制，要引進商業(yè)保險來做這件事情就是要發(fā)揮他們的特長，他們在風險管控，他們對費用控制方面有他們自己的一套比較成熟的手段和做法，這就會使醫(yī)院和保險公司之間的支付得到一定的控制。
醫(yī)療費越高報銷越多
大病保險這項政策如果能夠扎扎實實地做好的話，應該說能夠很大程度上減輕參保群眾的大病醫(yī)療費用負擔。就是在基本醫(yī)保報銷的基礎上，對于個人負擔醫(yī)療費用的實際報銷水平要不低于50％，醫(yī)療費用越高支付比例越高。這樣，對于一些發(fā)生更高醫(yī)療費用的患者來說，可能實際的報銷比例會更高。
比如你花了10萬元錢，可能基本醫(yī)療給你報了5萬，還剩5萬按照50%給你報了2.5萬，如果你花了40萬，那基本醫(yī)療給你報了10萬，還有30萬需要你自己支付，那這30萬里面就不是報15萬了，也許報20萬也許報25萬。
有的地方在實踐過程中，他們確定的“大病”的標準就是個人負擔的醫(yī)療費用超過１萬元。１萬以上就是大病了，那１萬以上２萬以下報的是53%，醫(yī)療費用越高，報銷比例相應提高，到50萬以上就報82%了。
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